私は、令和７年度キャンプカウンセラー養成講習会の受講を下記の通り希望します。

（確認し、チェックしてください）

１ 講習会の受講を希望する方の情報

氏名

氏名のよみがな

生年月日

年齢

性別

学校名・学部名・学科名・専攻名(・で区切ってもれなく入力してください)

学年・学籍番号（・で区切って入力してください）

自宅の郵便番号 〒 -

自宅の住所（アパート名や部屋番号も入力してください）

自宅の固定電話番号（ない場合は入力不要） - -

あなたの携帯電話番号 - -

あなたのメールアドレス（開催案内等を送付します。携帯キャリアメールは避けてください）

２ 緊急連絡先

氏名

固定電話番号（ない場合は入力不要） - -

携帯電話番号 - -

郵便番号 〒 -

住所

３ この講習会を受講したいと思った理由(動機)を詳しく記してください

４ これまでにあなたが経験した野外活動やキャンプ指導経験について記してください

５ 資格について伺います

静岡県青少年指導者初級

静岡県青少年指導者中級（上級）

キャンプインストラクター（(公社)日本キャンプ協会公認）

キャンプインストラクターを持っていないと答えた方
この資格の取得を